篠原まりあ後援会 入会申込申込日＊ 会員種別 一般 企業 個人名,企業名および代表者名（フリガナ）＊ 個人名,企業名および代表者名＊ ご住所【法人の場合は所在地】＊ 〒 - ご担当者（フリガナ）【法人の場合のみ】 ご担当者【法人の場合のみ】 ＴＥＬ＊ - - ＦＡＸ - - E-mail＊ 申込口数 一般会員 企業会員 口・一般会員 一口 ３，０００円・企業会員 一口 ３０，０００円お振込先口座 ゆうちょ銀行 大分銀行 ゆうちょ銀行【店名】七ニ八【店番】７２８【普通】口座番号：２６７８８８２大分銀行【支店名】ここのえ支店【店番】０４２【普通】口座番号：７５１６６０２※口座名義は、どちらも「篠原まりあ後援会」です。 振込み手数料はご負担願いますお振込予定日 ご紹介者名 質問など＊は入力必須【個人情報の取り扱いについて】個人情報保護法に基づき適正に管理・保護し、目的以外の利用や第三者への情報提供を行いません。
